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快来了解这种酷似心力衰竭的疾病~ 撰文 | 王玉伟 金迪

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初诊 波仔是一个刚工作不久的小医生，而他面对的刘大爷是一位74岁的“资深”冠心病患者，而且非常健谈。

刘大爷说：“我做冠脉造影是20年前，那时候咱们这里刚开始开展这个手术，那个主任姓赵……” 波仔立刻打断那些没必要的废话：“您记得造影结果吗？” 刘大爷：“就是‘冠心病’啊，不需要放支架的那种，但是得吃药，你认识那个赵主任吗？” 波仔立刻应付道：“嗯，很熟，您用的什么药呢？” 刘大爷从袋子里拿出“阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油”，然后说：“我每年都来好几次，都是赵主任给调的，这是早上的、这是晚上的，那是临时用的，赵主任有个儿子你知道吧……” 波仔立刻问道：“您这次是怎么不舒服呢？” 刘大爷又把话题回归正轨：“最近1个星期，经常胸闷、憋气，晚上睡觉能憋醒，吃这个‘硝酸甘油’或者‘单硝酸异山梨酯’就能很快管用，要是不吃就一直犯。现在每次要犯病，我都有‘预兆’，有一回晚上10点，我感觉要犯病，幸亏提前吃了药，就没难受起来。还有一回是晚上12点，我睡不着觉……”

波仔头大了，随手在本子上记下“冠心病、缺血性心肌病、左心衰竭”的要点，然后匆匆安排检查。 变化 病例档案： 肌钙蛋白T（cTnT）：17.9 ng/L（0-14ng/L）、 脑钠肽（BNP）：392.5 pg/ml（0-100pg/ml）。 血常规、生化、甲功三项、凝血功能等未见明显常。 胸部CT：支气管炎、肺气肿，双肺间质纤维化，主动脉、冠脉钙化。 心脏彩超： 射血分数（EF）：38% ，室间隔中段及心尖部节段性室壁运动异常，二、三尖瓣返流（少量），左室充盈异常，心功能减低。 心电图：窦性心动过缓，V1、V2导联呈QS型，ST-T改变（图1）。 图1 入院时心电图 等到结果出来，波仔更加确信自己的诊断没有问题。 陈旧性前间壁心肌梗死、缺血性心肌病，目前出现了心力衰竭，EF值明显减低，但BNP升高并不明显，波仔想到刘大爷喋喋不休的样子，信誓旦旦重复着发病前的预兆，可能在他的疾病中有些夸张的成分。 波仔飞快的敲击键盘，阿司匹林、他汀、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、强心剂……一套组合方案发送出去，等待收获一个良好的结果。 但是刘大爷的病根本“不领情”！ 仍反复出现胸闷、呼吸困难的症状，且多在晚上发作。 比如某天晚上10点，刘大爷出现呼吸困难， 听诊肺部也明显啰音，静推呋塞米、去乙酰毛花苷都不太管用，刘大爷一再重复“睡觉前我就有这种预兆，得吃我的药才管用！” 到了0点，刘大爷的家属来说刘大爷“预感自己又要发作了”，能不能吃一片“单硝酸异山梨酯”？ 波仔心中嘀咕着“发病还能预感？想吃就吃呗！”然后耐着性子说可以服药，并安排复查BNP和cTnT，当晚风平浪静，没有再出现病情变化。 第二天早上查看BNP结果较前有所下降（121.6pg/mL），cTnT虽有轻微升高、但没有明显意义（20.8ng/L）。指标在好转、症状却加重，波仔开始确信刘大爷在“夸大病情”。

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训斥 波仔向主任汇报了夜间的病情变化，却受到了主任的训斥：“发作时的心电图呢？偷懒误大事！” 波仔有些怂了，小声的回答：“我当时一开始考虑就是心衰，没查心电图。但BNP不高可以排除了心衰，我怀疑……” 主任打断了波仔的解释：“谁告诉你BNP不高就能心衰？舒张性心衰左心室压力升高不明显，BNP就可以不高！” 波仔问道：“难道真是心衰？” “你就不能自己考虑一下，有舒张性心衰的依据吗？” 波仔面露难色：“那……到底是啥？” “心电图！”主任甩出三个字后愤愤离去。

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转机 又是一个夜晚，刘大爷的呼吸困难症状在“预感”后如期而至。波仔吸取教训，立即留取发病时的心电图。不查不知道，一查吓一跳， 心电图出现广泛的ST-T改变，仿佛在提示“急性心肌梗死” （图2）。 图2 发作时心电图 使用硝酸甘油后，刘大爷症状得到缓解，心电图动态演变非常快（图3）， 再查心脏标志物没有明显变化，这让波仔陷入了疑问中，心力衰竭、心肌梗死还是冠状动脉痉挛？ 图3 发作后心电图 聪明的读者朋友们，你能告诉波仔，刘大爷到底是什么疾病吗？后期如何展开治疗呢？ 长按识别下方 二维码 或点击文末 阅读原文 链接打开第一篇文章即可查看 答案~ 参考文献： [1]陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等. 实用心脏病学（第五版）[M]. 上海科学技术出版社, 2016. [2]Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. BRAUNWALD心脏病学(第9版) [M]. 人民卫生出版社, 2016. [3]高润芝, 尚晓明, 高莹. 卧位型心绞痛31例临床观察[J]. 中国循环杂志, 2002, 17(4): 292-294. [4]付龙光. 卧位性心绞痛的临床研究(附16例分析)[J]. 中华现代内科学杂志, 2008, 5(4): 341-342. 责任编辑：彭建萍 *\"医学界\"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。 ，学习更多临床技能